Latest Updates

Bentuk-bentuk Pneumonia Bakteria Spesifik

Pneumonia Pneumokokus 

Streptococcus pneumoniae adalah diplokokus gram positif yang memerlukan media yang diperkaya untuk pertumbuhan in vitro. Pada kalori plat agar darah menghasilkan hemolisis alfa, atau hijau. Bila berkapsul besar, koloni tampak mukoid. Organisme ini adalah anaerob fakultatif yang sering sukar dipertahankan dalam biakan karena autolisis yang dilakukan oleh enzim endogen, amidase muramil L-alanin. Enzim ini diaktifkan oleh berbagai rangsangan termasuk empedu. Streptococcus pneumoniae sensitif terhadap opthokin dan sifat ini digunakan untuk mengenali organisme ini bila diisolasi dalam biakan. 


Reaksi serologis dari polisakarida kapsul mengenal lebih dari 80 serotip Streptococcus pneumoniae tersendiri. Jumlah polisakarida kapsul yang dihasilkan oleh organisme berkorelasi secara kasar dengan virulensi dalam serotip spesifik. Dengan Streptococcus pneumoniae tipe 3 dengan kapsul besar pada umumnya lebih virulen daripada pneumokokus tipe 3 dengan polisakarida kapsul kurang. Normalnya, manusia resisten terhadap organisme ini yang merupakan bagian dari flora normal nasofaring. Streptococcus pneumoniae yang melekat baik pada sel epitel saluran pernafasan tampak lebih patogen daripada yang kurang melekat kuat. Dengan inhalasi ke dalam saluran pernafasan bawah, jika tidak terdapat antibodi alveoli yang spesifik untuk polisakarida kapsul, organisme membelah diri kemudian terjadi udem serta neutrofil mengisi alveoli. Mekanisme kerusakan sel alveolus yang menimbulkan respons radang tidak digambarkan dengan jelas. Berbeda dengan streptokokus grup A, Streptococcus pneumoniae tidak menghasilkan toksin. Kapsul menghambat fagositosis oleh neutrofil. Bersama opsonin (antibodi spesifik/ komplemen), penelanan dan pembunuhan organisme oleh fagosit berlangsung cepat. Jika tidak ada terapi antibiotik, penyembuhan dihubungkan dengan antibodi spesifik. Tanpa terapi, infeksi dapat menyebar melalui saluran limfa ke nodus hilus dan organ yang berdekatan, secara hematogen menghasilkan infeksi metastatik. 

Pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae adalah bentuk infeksi paru yang paling sering memerlukan perawatan di rumah sakit. Ia dapat juga terjadi pada setiap kelompok umur dan pada latar belakang kesehatan yang baik juga pada adanya penyakit yang mendasari. Pada musim dingin, ”musim sakit saluran pernafasan”, jumlah individu normal bertambah yang mengidap penyakit Streptococcus pneumoniae tidak bergejala dalam faringnya. Dengan demikian, manusia merupakan organisme reservoir yang paling penting dari mikroorganisme ini. Aspirasi Streptococcus pneumoniae, atau pneumokokus, ke dalam saluran pernafasan bawah diperkuat oleh penyakit virus pernafasan atas sebelumnya yang mengganggu mekanisme saluran pernafasan atas normal. Lagipula, meminum alkohol menambah resiko terjadinya pneumonia pneumokokus. 

Diagnosis 

Diagnosis pneumonia ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis etiologik, berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik dan / atau serologik sebagai dasar terapi yang optimal. Namun penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah oleh karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai, dan bila pemeriksaan mikrobiologik dapat dilakukan pun tidak selalu kuman penyebab dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengembangkan pedoman klinik diagnosis dan tatalaksana pneumonia pada anak. Tujuannya ialah menyederhanakan kriteria diagnosis menjadi sejumlah kecil tanda fisik yang langsung dapat dideteksi, membuat suatu sistem klasifikasi penyakit dan menentukan dasar pemakaian antibiotik. Pedoman ini meliputi penilaian demam, status nutrisi, letargi, sianosis, frekuensi nafas, observasi dinding dada untuk mendeteksi retraksi dan auskultasi untuk mendeteksi stridor dan wheezing. Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan atas : 

1. Pneumonia sangat berat, (bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum), harus di rawat di RS dan pemberian antibiotik. 

2. Pneumonia berat (bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum), harus di rawat di RS dan pemberian antibiotik. 

3. Pneumonia (bila tidak ada retraksi tetapi nafas cepat) 

Ø 60/menit untuk bayi < 2 bulan 

Ø 50/ menit pada anak 2 bulan – 1 tahun 

Ø 40/ menit pada anak 1 tahun – 5 tahun (tidak perlu di rawat dan pemberian antibiotik oral) 

4. Bukan pneumonia (bila tidak ada nafas cepat, tidak perlu di rawat, tidak perlu antibiotik namun dilakukan pemeriksaan lain dan pengobatan yang sesuai. 



Anamnesis : 

Pasien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, sukar bernafas atau pernafasan yang cepat. Pada bayi gejalanya tidak khas, seringkali tanpa demam dan batuk. Pada anak-anak kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai muntah. 

Pemeriksaan Fisik : 

Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Takipneu merupakan tanda klinis yang sangat sensitif, tetapi mungkin dihubungkan dengan gangguan lainnya (misalnya diabetik ketoasidosis, keracunan salisilat, benda asing, bronkiolitis, dan asma). Sering ditemukan suara pernafasan yang abnormal (rales), tetapi mungkin juga tidak ditemukan, tergantung pada jenis proses pneumonia. Produksi sputum jarang terjadi pada anak-anak kecil (misalnya, umur < 6 tahun). Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terjadi adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas dan iritabel. Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif/produktif), takipneu, dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif/produkti), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur akan dijumpai adanya nafas cuping hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernafasan menurun. Fine crackles (ronkhi basah halus) yang khas pada anak besar, bisa tidak ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) di daerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat gerakan dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu dan perut. 

Diagnosis Banding 

- Decompensatio Cordis 

Keluhan sesak biasanya berhubungan dengan aktivitas (sesak terutama dirasakan penderita bila beraktivitas). 

- CHD (Chronic Heart Dissease) 

Ditandai dengan sianosis disekitar mulut atau ujung-ujung jari. 

- Aspirasi benda asing 

Ada riwayat tersedak atau tenggelam. 

Secara klasik, infeksi ini mulai dengan mendadak, ditandai oleh satu kekakuan yang berat, dan disertai oleh kenaikan suhu yang sangat cepat dan batuk produktif sputum seperti karat besi. Penderita biasanya dispnea dan sering mengeluh dari dada pleuritis. Pemeriksaan dada menunjukan adanya konsolidasi lobus, termasuk ekspansi thorak terbatas pada sisi yang terkena, fermitus rabaan bertambah, perkusi redup, suara pernapasan bronkhial dan bronki. Tidak jarang tanda-tanda fisik konsolidasi tidak ada, terutama jika penderita ditemukan awal pada perjalanan infeksi. Lagipula, riwayat klasik penyakit akut dapat tidak ada atau sangat berbeda. Misal, individu tua mengeluh hanya demam dan nafas pendek dan sering tidak mampu menghasilkan sputum. 

Laboratorium biasanya memberikan bukti infeksi tambahan. Sel darah putih perifer khas naik, dan ada banyak bentuk neutrofil muda yang terlihat pada pulasan, yang disebut pergeseran ke kiri. Gas darah arteri akut sering menunjukan hipoksemia yang jelas. Oksigen arteri menggambarkan shunt darah yang jelas dalam pembuluh peredaran darah paru. 

Pada penderita yang tidak diobati, suhu tetap tinggi selama 7-10 hari. ”Krisis” pada akhir masa ini ditandai oleh kenaikan demam yang cepat sampai setinggi 105oF dan dihubungkan dengan munculnya kadar antibodi serum terhadap polisakarida kapsul dari pneumokokus penginfeksi. Bila puncak demam dicapai, suhu turun dengan cepat pada normal atau di bawahnya. Krisis kadang-kadang dihubungkan dengan kolaps kardiopulmoner, tetapi lebih sering menandakan permukaan konvalesen. Terapi antibiotik yang sesuai, dengan penisilin G atau eritromisisn, pada kebanyakan individu sehat muda dihubungkan dengan penurunan demam yang cepat. Pada penderita yang lemah atau tua, berbeda, suhu sering turun lebih lambat, memerlukan 5-7 hari untuk mencapai tingkat normal. Komplikasi yang lazim pada zaman sebelum antibiotik meliputi empiema, perikarditis, artitis piogen, endokarditis, dan meningitis. Empiema dan perikarditis disebabkan oleh perluasan langsung infeksi pada tempat yang berdekatan; komplikasi lainnya menggambarkan infeksi metastatik menyertai bakteremia. Terapi antibiotik sangat mengurangi prevalensi komplikasi ini kecuali pada penderita yang lambat mencari pertolongan medis atau yang mempunyai cacat pertahanan hospes seperti hipogamaglobulinemia. Respon awal terhadap terapi antibiotik dapat disertai oleh kumatnya demam. Ini dapat disebabkan oleh perkembangan salah satu komplikasi pneumonia pneumokokus tersebut di atas, atau ia dapat menggambarkan reaksi hipersensitivitas terhadap antibiotik yang digunakan dalam pengobatan. Yang jarang terjadi adalah efusi pleura non purulen steril, dalam reaksinya terhadap pneumonia yang mendasari, adalah penyebab dari demam baru. Demam obat dapat menyerupai demam yang terjadi pada infeksi. Suhu dapat naik setiap hari sehingga kurva demam menyerupai pagar pancang. Pada penderita lain demam obat berakibat kenaikan suhu terus menerus yang ditandai oleh variasi diurna yang menurun. Reaksi hipersensitif ini berespon dalam 2-3 hari penghentian pemberian antibiotik. Demam obat sering terjadi tanpa ruam, eosinofilia atau manifestasi lain dari respon energi. 

Pemeriksaan Penunjang 

1. Pemeriksaan Laboratorium 

Umumnya pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis, dengan predominan polimorfonuklir. Namun bila terdapat leukopenia menunjukkan prognosis buruk. Kadang-kadang ditemukan anemia ringan atau sedang. Cairan pleura menunjukkan eksudat dengan sel polimorfonuklir berkisar 300-100.000/mm3, protein diatas 2,5 g/dl dan glukosa darah. Pada infeksi sterptokokus didapatkan titer antistreptolisin serum meningkat dan dapat menyokong diagnosis. 

Untuk pemeriksaan mikrobiologik, spesimen dapat berasal dari usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus, atau sputum, darah, aspirasi trakea, pungsi pleura, aspirasi paru. Diagnosis baru definitif bila kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru. 

Sebagai upaya diagnosis cepat akhir-akhir ini dikembangkan berbagai pemeriksaan imunologik dalam mendeteksi baik antigen maupun antibodi spesifik terhadap kuman penyebab. Spesimen yang dipakai ialah darah atau urin. Teknik pemeriksaan yang dikembangkan antara lain counter immunoelectrophoresis, ELISA, latex agglutination atau coaglutination. Walaupun menjajikan harapan namun upaya ini belum sepenuhnya memuaskan. 

2. Pemeriksaan radiologik 

Gambaran radiologik pneumonia pneumokokus bervariasi dari infiltrat ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua lapang paru atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Perubahan radiologi tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadang-kadang konsolidasi sudah ditemukan pada radiologi sebelum timbul gejala klinik. Pada bayi dan anak kecil gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan. Efusi pleura dengan adanya cairan sering ditemukan terutama pada permulaan penyakit dan pada pasien yang belum dapat terapi namun belum merupakan empiema. 

Resolusi infiltrat sering memerlukan waktu lebih lama setelah gejala klinik menghilang. Menetapnya gambaran infiltrat menunjukkan adanya proses yang mendasarinya seperti adanya benda asing atau defisiensi imun. 

Pada pneumonia streptokokus gambaran radiologik menunjukkan bronkopneumonia difus atau infitrat interstitial, sering disertai efusi pleura yang berat. Kadang-kadang terdapat adenopati hilus. 

Pneumonia stafilokokus mempunyai gambaran radiologik tidak khas pada permulaan penyakit. Infiltrat mula-mula berupa bercak-bercak dan kemudian memadat dan mengenai keseluruhan lobus atau hemitoraks. Perpadatan hemitoraks umumnya mengenai paru kanan (65%), hanya kurang 20% yang mengenai kedua paru (bilateral). Efusi pleura atau empiema sering terjadi, seperempatnya berupa piopneumotorak. Sering pula ditemukan abses-abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran. 

Walaupun tidak khas, namun bila terjadi progresifitas yang sangat cepat yaitu terjadinya efusi pleura atau piopneumatorak dalam beberapa jam dengan atau tanpa pneumatokel dapat merupakan indikasi kuat adanya pneumonia stafilokokus. Foto dada dibuat dengan frekuensi yang lebih sering terjadi jika tersangka pneumonia stafilokokus. Perbaikan klinik biasanya mendahului perbaikan radiologik dengan beberapa hari sampai beberapa minggu dan pneumatokel mungkin menetap secara asimptomatik sampai berbulan-bulan. 

Angka mortalitas untuk betnuk pneumonia ini tetap pada 15-20 % walaupun tersedia terapi kuratif antibiotik. Sekitar saru dalam lima penderita dengan pneumonia pneumokokus mempunyai biakan darah positif sebelum mulai pengobatan. Bakteremia, keterlibatan banyak lobus, umur tua, dan infeksi metastatik semua secara sendiri-sendiri memperjelek prognosis. Individu yang displenektomi juga beresiko besar untuk berkembangnya infeksi mendadak dengan kolaps sirkulasi dan koagulasi intravaskuler tersebar sebagai akibat dari bakteremia infek pneumokokus. 

Kapsul polisakarida Streptococcus pneumoniae menghambat fagositosis organisme oleh neutrofil. Antibodi terhadap kapsul berperan sebagai opsonin dan protektif. imunisasi yang dirancang bangun untuk merangsang terjadinya antibodi spesifik terhadap polisakarida kapsul terbukti mengurangi frekuensi infeski pneumokokus sebelum zaman antibiotik dengan tersedianya penisilin G yang luar dan agen efektif lain, perkembangan vaksin lebih lanjut dihentikan sesudah perang dunia kedua. Realisasi bahwa infeksi pneumokokus bakteremia terus menerus terkait dengan mortalitas tinggi memeperbaharui minat dalam mengembangkan cara pencegahan bentuk pneumonia yang sering mematikan ini. walaupun ada lebih dari 80 serotin, sejumlah terbatas menyebabkan sebagian besar pneumonia bakteremia. Oleh karena itu vaksin yang berisi polisakarida dari 23 serotin yang paling sering terkait dengan bakteremia telah dikembangkan untuk penggunaan pada individu ”resiko tinggi”, termasuk mereka dengan defisiensi imun, pasca splenektomi, penyakit jantung dan paru kroni, serta orang tua. Perdebatan tentang penggunaan vaksin berlanjut sejak perkenalannya pada penggunaan klinik. 

0 Response to "Bentuk-bentuk Pneumonia Bakteria Spesifik"

Post a Comment