Terapi Kombinasi Untuk Hipertensi
Terapi kombinasi baku (FDC/Fixed Dose Combination) memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan dengan monoterapi atau kombinasi secara bebas. Penggunaan terapi kombinasi baku dapat meningkatkan keyakinan pasien dan menyederhanakan regimen terapi. Peningkatan kepercayaan dan pengurangan kerumitan dari regimen terapi dapat meningkatkan optimalisasi dari pemberian pengobatan dan ketaatan pasien, sehingga dapat mengurangi salah satu hambatan utama didalam pengobatan terhadap pasien hipertensi. Sebagai tambahan, biaya medis secara langsung dan tak langsung terhadap penanganan tekanan darah tinggi dan hubungannya dengan kejadian komplikasi kardiovaskuler menurun sebagai hasil dari penggunaan regimen dan ketaatan dari penggunaan masing-masing obat antihipertensi yang juga memiliki efek kardioprotektif.
A. Kombinasi Terapi yang Tersedia
Beberapa jenis kombinasi regimen antihipertensi telah tersedia, termasuk ACE-i (Angiotensin-Converting Enzym Inhibitor) dengan penghambat kanal kalsium (CCBs), ACE-i dengan diuretik, ARBs (Angiotensi Reseptor Blockers) dengan diuretik, dan B-blocker dengan diuretik. Dari uraian diatas, maka yang belum tersebutkan adalah kombinasi antara CCB/ ARB, yang mungkin dapat menjadi suatu strategi pengobatan kombinasi pada pasien hipertensi yang tidak dapat mencapai target tekanan darah yang dikehendaki. Hambatan secara simultan melalui dua jalur yang berbeda pada pengaturan tekanan darah dari CCB/ARB telah menunjukkan hasil yang signifikan terhadap penurunan dan kontrol tekanan darah bila dibandingkan dengan penggunaan monoterapi obat antihipertensif. Meskipun penggunaan obat terapi B-blocker/diuretik lebih efektif dalam menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan penggunaan monoterapi, akan tetapi terdapat laporan penggunaan kombinasi tersebut terhadap resiko terjadinya diabetes melitus, dimana diabetes melitus sendiri merupakan salah satu faktor resiko dari penyakit kardiovaskuler. Penggunaan dari kombinasi B-blocker/diuretik telah menunjukkan hasil yang sedikit berbeda dari hasil studi LIFE (Losartan Intervention For Endpoint) dan pada studi ASCOT-BPLA (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), yang menunjukkkan bahwa B-blocker memberikan efek perlindungan terhadap jantung yang lebih rendah dibandingkan dengan jenis obat antihipertensi yang lain. Studi ASCOT-BPLA menunjukkan bahwa regimen amlodipine dapat memberikan efek kardio-protektif terhadap resiko komplikasi jantung yang jauh lebih besar dibandingkan dengan penggunaan regimen atenolol, meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada pasien stadium akhir seperti miokard infark nonfatal dan penyakit jantung koroner yang fatal, yang kemungkinan dikarenakan terminasi awal pada pemilihan populasi sampel percobaan. Efek proteksi yang ditawarkan oleh obat B-blocker dari percobaan ASCOT-BPLA memiliki efek yang kecil, walaupun perbedaan kardio-protektif terlalu berlebihan bila hanya dinilai dari tekanan darah saja.
Penurunan tekanan darah secara cepat didapatkan pada kelompok dengan penggunaan amlodipine dibandingkan dengan kelompok atenolol (perbedaan diantara masing-masing kelompok paling besar pada bulan ke-3), yang sesuai dengan hipotesa bahwa penurunan tekanan darah yang cepat berhubungan dengan penurunan faktor resiko kejadian komplikasi kardiovaskuler dibandingkan dengan kelompok "delayed responders". Studi ASCOT–BPLA memberikan suatu tuntunan baru penatalaksanaan hipertensi pada institut di Inggris (NICE/National Institute Clinical Excellence), yang membuat pernyataan bahwa B-blocker bukanlah merupakan pilihan utama pada terapi awal hipertensi (Gambar 2). Analisa dari pengaruh terapi B-blocker/diuretik pada studi VALUE memberikan data tambahan pada keadaan metabolik yang merugikan dari kombinasi obat tersebut sehubungan dengan peningkatan resiko terjadinya diabetes melitus.
B. Kombinasi Diuretik dengan ACE-i dan ARBs
Terdapat alasan yang kuat penggunaan terapi kombinasi dari ACE-i atau ARBs dengan diuretik, berdasarkan dengan peningkatan presentase dari pasien hipertensi yang berhasil mencapai target tekanan darah dibandingkan dengan penggunaan monoterapi. Sebagai tambahan, penghambatan terhadap sistem renin-angiotensin (RAS system) dengan ACE-i atau ARB dapat mencegah atau membalikkan efek diuretik terhadap serum glukosa, lipid, dan kalium. Berdasarkan data terbaru dari tuntunan terapi UK NICE, penggunaan ACE-i atau ARBs merupakan pilihan utama terapi hipertensi pada pasien dengan usia kurang dari 55 tahun dan merupakan pilihan terapi lini kedua pada pasien umur 55 tahun atau lebih.
C. Kombinasi ACE-i dengan CCbs
Kombinasi dari ACE-i dan CCBs telah menunjukkan efek penurunan tekanan darah yang lebih besar bila dibandingkan dengan penggunaan monoterapi. Kombinasi ACE-i/CCBs telah menunjukkan penurunan tekanan darah yang efektif pada pasien hipertensi dan gagal ginjal, tanpa mempengaruhi fungsi renal yang tersisa, serta pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2. ASCOT -BPLA memberikan bukti-bukti mengenai keuntungan dari kombinasi terapi CCB (Amlodipine) dan ACE-i (perindopril). ASCOT sendiri merupakan suatu studi acak prospektif terkontrol di berbagai pusat kesehatan dengan jumlah pasien hipertensi sebesar 19.257, berusia 40-79 tahun, dan dengan sekurangnya memiliki tiga faktor resiko kelainan kardiovaskuler. Pada studi, pasien diberikan regimen terapi amodipine dengan perindopril atau atenolol dengan bendroflumethiazide. Terdapat perbedaan yang signifikan pada penurunan tekanan darah pada kombinasi CCB/ACE-i, meskipun perbedaan pada pengurangan resiko kelainan kardiovaskuler tidak berbeda secara signifikan (pengurangan resiko 10%; p=0.l), kombinasi CCB/ACE-i memberikan penurunan resiko stroke sebesar 23%, kelainan dan prosedur kardiovaskuler total 16%, kematian kardiovaskuler 24% dan onset diabetes 30% bila dibandingkan dengan kombinasi B-blocker/diuretik. Secara kontras, hasil terbaru dari percobaan DREAM (Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication) mengindikasikan bahwa penggunaan ACE-i Ramipril tidak secara signifikan mengurangi angka kejadian diabetes melitus, dibandingkan dengan plasebo pada 5.269 pasien yang terdiagnosa mengalami gangguan glukosa puasa IFG (Impaired Fasting Glucose) atau IGT (Impaired Glucose Tolerant) tanpa adanya kelainan kardiovaskuler. Akan tetapi studi dari Kaplan-Meier pada kurva lambat divergen menunjukkan bahwa mungkin terdapat keuntungan di dalam pencegahan diabetes setelah 3.5 tahun, yang menunjukkan bahwa studi tersebut kurang mendapat perhatian atau waktu studi yang terlalu pendek. Hasil dari penelitian yang sedang berjalan dari penelitian NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research), akan memberikan data tambahan terhadap efek dari ACE-i untuk mengurangi onset terjadinya diabetes melitus.
Penggunaan kombinasi ACE-i dan CCBs juga menunjukkan hasil insiden edema yang lebih rendah dibandingkan penggunaan CCBs sebagai monoterapi. ACE-i secara umum mudah diterima pasien, meskipun terkadang terdapat efek samping batuk kering kronis yang dapat menjadi permasalahan pada 20% dari pasien.
Search: djanggan.lecture.ub.ac.id
0 Response to "Terapi Kombinasi Untuk Hipertensi "
Post a Comment